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            姓名 
            |  
            出生年月 
            |  
            课程开发分工 
            |  
            工作单位 
            |  
            职务、职称 
            | 
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            课程开发的意义、过程、基本构成要素,课程目标、实施、评价、完善,课程建设的保障体系等。 
            | 
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            课 
             
            程 
             
            开 
             
            发 
             
            负 
             
            责 
             
            人 
             
            所 
             
            在 
             
            单 
             
            位 
             
            意 
             
            见 
            |  
            单位盖章 
             
            负责人(签名) 
             
                                                                    
            年   月    日 
            | 
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            单 
                 
            位 
            |  |  
            贴照片 
            | ||||
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            作者姓名 
            |  |  
            年 
                 
            级 
            |  | |||
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            作品题目 
            |  |  
            作 
                 
            品 
             
            指导老师 
            |  | |||
|  
            文章体裁 
            |  |  
            作品字数 
            |  | |||
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            通讯地址 
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            联系电话 
            |  | |||
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            学校推荐意见 
            |  
            (盖章) 
                 
             
                                              
            年 
                  
            月 
                  
            日 
            | |||||
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            各县(市、区)教育 
             
            局、环保局推荐理由 
            |  
                                                  
            (盖章) 
                 
             
                                              
            年 
                  
            月 
                  
            日 
            | |||||
|  
            评委会评审意见 
            |  |  
            科目 
            |  | |||
|  
            奖项 
            |  | |||||
|  |  |  |  |  |  |  | 
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            姓名 
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            性别 
            |  |  
            出生 
             
            年月 
            |  |  
            参加工 
             
            作时间 
            |  | ||
|  
            任教年 
             
            级、学科 
            |  |  
            联系 
             
            电话 
            |  |  
            推荐 
             
            时间 
            |  | ||||
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            主 
             
            要 
             
            事 
             
            迹 
             
            (可 
             
            附 
             
              
            页) 
            |  | ||||||||
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            获 
             
            奖 
             
            情 
             
            况 
            |  |  
            学 
             
            校 
             
            推 
             
            荐 
             
            意 
             
            见 
            |  
            (盖章) 
             
            年 
              
            月 
              
            日 
            | ||||||
|  
            县 
             
            教 
             
            育 
             
            局 
             
            意 
             
            见 
            |  
            (盖章) 
             
            年 
              
            月 
                
            日 
            |  
            县 
             
            环 
             
            保 
             
            局 
             
            意 
             
            见 
            |  
            (盖章) 
             
            年 
              
            月 
              
            日 
            | ||||||
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             姓名 
             |  |  
             出生 
              
             年月 
             |  |  
             性别 
             |  |  
             推荐 
              
             时间 
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             班级 
             |  |  
             年级 
             |  |  
             班级 
             |  | 
              网址(可不填) 
             |  | ||||||||||||
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             学校 
              
             联系人 
             |  |  
             联系 
              
             电话 
             |  |  
             家长 
              
             姓名 
             |  |  
             联系 
              
             电话 
             |  | ||||||||||||
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             践行绿色小卫士环保活动情况 
             |  
             (1)参加一次社会性的环保主题(公益)活动 
             |  
             活动 
              
             名称 
             |  
             活动主题 
             |  
             活动主要内容 
             |  
             活动参加情况 
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             ((2)利用废弃物品完成一个环保小制作 
             |  
             作品 
              
             名称 
             |  
             作品使用材料 
             |  
             作品说明 
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             (3)编一条环保宣传口号 
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             口号内容 
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             (4)家庭节能、环保小建议 
             |  
             建议 
              
             名称 
             |  
             建议说明 
             |  
             建议实施效果 
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             (5)其他活动情况 
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             学校意见 
             |  
             盖章 
              
               
             年 月   日 
             | ||||||||||||||||||
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             教育环保部门意见 
             |  
             盖章                   盖章 
              
             (教育部门)           (环保部门)          年 月 日 
             | ||||||||||||||||||
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