|
名称(公章)
|
|
||||
|
组织机构代码
|
□□□□□□□□-□(□□)
|
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|
排污申报登记代码
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
||||
|
中心位置经度
|
□□□°□□′□□″
|
||||
|
中心位置纬度
|
□□°□□′□□″
|
||||
|
通信地址
|
市
县(市、区)
镇(街道、乡)
路
号
|
||||
|
联系电话
|
|
邮政编码
|
|
||
|
法定代表人
|
|
||||
|
环保联系人
|
|
||||
|
行业类别
|
|
||||
|
项目类型
|
1
、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□
|
||||
|
生产产品及产量
|
|
||||
|
主要生产工艺
|
|
||||
|
废水处理工艺
|
|
处理能力
（吨/日）
|
|
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|
其他
|
|
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|
排污口名称
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口编号
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口位置
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排放去向（受纳水体名称）
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
废水排放执行标准
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
主要污染物名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
排放浓度限值(mg/L)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
年废水排放量限值(万吨/年)
|
|
|||||||||||||||||||||
|
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
|
污染物名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
年
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
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|
|
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|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
备 注：废水排污口合计有
个，超过3个排污口另附页填报。
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
名称
|
是否缺漏
|
缺漏等原因说明
|
|
1.
《排放污染物申报登记统计表》
|
|
|
|
2.
建设项目环境影响评价批复文件
|
|
|
|
3.
建设项目竣工环境保护验收批复文件
|
|
|
|
4.
污染物排放监测报告（最近一年）
|
|
|
|
5.
最近两年的排污费缴纳证明
|
|
|
|
6.
排污口规范化整治证明
|
|
|
|
7.
污染物排放自动监控系统证明
|
|
|
|
8.
组织机构代码证书
|
|
|
|
9.
工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
|
|
|
|
10.
排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
|
|
|
|
11.
建设项目试生产批复文件
|
|
|
|
12.
其他
|
|
|
|
备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料
。
|
||
|
主
办
部
门
意
见
|
许可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
|
许可证
有效期限
|
年
月 至
年
月
|
|
|
经办人签名：
主办部门（盖章）
年
月
日
|
||
|
发
证
机
关
意
见
|
发证机关（盖章）
年
月
日
|
|
|
名称(公章)
|
|
||||
|
排污许可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
||||
|
组织机构代码
|
□□□□□□□□-□(□□)
|
||||
|
排污申报登记代码
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
||||
|
中心位置经度
|
□□□°□□′□□″
|
||||
|
中心位置纬度
|
□□°□□′□□″
|
||||
|
通信地址
|
市
县(市、区)
镇(街道、乡)
路
号
|
||||
|
联系电话
|
|
邮政编码
|
|
||
|
法定代表人
|
|
||||
|
环保联系人
|
|
||||
|
行业类别
|
|
||||
|
项目类型
|
1
、现有项目□； 2、改扩建、技改项目□
|
||||
|
生产产品及产量
|
|
||||
|
主要生产工艺
|
|
||||
|
废水处理工艺
|
|
处理能力
（吨/日）
|
|
||
|
主要变更内容和原因
（可另附页填报）
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
排污口名称
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口编号
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口位置
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排放去向（受纳水体名称）
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
废水排放执行标准
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
主要污染物名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
排放浓度限值(mg/L)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
年废水排放量限值(万吨/年)
|
|
|||||||||||||||||||||
|
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
|
污染物名称
|
COD
|
氨氮
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
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|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
备 注：废水排污口合计有
个，超过3个排污口另附页填报。
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
名称
|
是否缺漏
|
缺漏等原因说明
|
|
1
．《排放污染物申报登记统计表》
|
|
|
|
2.
建设项目环境影响评价批复文件
|
|
|
|
3
．建设项目竣工环境保护验收批复文件
|
|
|
|
4
．污染物排放监测报告（最近一年）
|
|
|
|
5
．最近两年的排污费缴纳证明
|
|
|
|
6.
排污口规范化整治证明
|
|
|
|
7.
污染物排放自动监控系统证明
|
|
|
|
8
． 组织机构代码证书
|
|
|
|
9
． 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
|
|
|
|
10.
排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
|
|
|
|
11
．建设项目试生产批复文件
|
|
|
|
12
．其他
|
|
|
|
备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。
|
||
|
主
办
部
门
意
见
|
变更后许
可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
|
变更后
有效期限
|
年
月 至
年
月
|
|
|
经办人签名：
主办部门（盖章）
年
月
日
|
||
|
发
证
机
关
意
见
|
发证机关（盖章）
年
月
日
|
|
|
名称(公章)
|
|
||
|
排污许可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
||
|
组织机构代码
|
□□□□□□□□-□(□□)
|
||
|
排污申报登记代码
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
||
|
通信地址
|
市
县(市、区)
镇(街道、乡)
路
号
|
||
|
联系电话
|
|
邮政编码
|
|
|
法定代表人
|
|
||
|
环保联系人
|
|
||
|
报告年度
|
年
月至
年
月
|
||
|
名称
|
是否缺漏
|
缺漏等原因说明
|
|
1
．污染物排放监测报告（最近一年）
|
|
|
|
2
．排污许可证副本
|
|
|
|
3
．其他
|
|
|
|
备注：材料1可提供复印件。
|
||
|
项目
|
审核内容
|
审核意见
|
|
|
总量
核查
|
污染物超总量情况
|
|
|
|
减排工作要求及落实情况
|
|
||
|
现场
检查
情况
|
有无非法扩建
|
|
|
|
污染防治情况
|
|
||
|
排污口是否规范化
|
|
||
|
在线监控建设和运行情况
|
|
||
|
运行台帐建立情况
|
|
||
|
其他情况
|
|
||
|
环保部门监测
情况
|
监测频次
|
|
|
|
其中：超标次数
|
|
||
|
最高超标因子及倍数
|
|
||
|
处罚
投诉
情况
|
环境违法行为处罚情况
|
|
|
|
投诉内容及处理情况
|
|
||
|
其他
|
排污费缴纳情况
|
|
|
|
清洁生产落实情况
|
|
||
|
限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）
|
|
||
|
主办部门意见：
经办人(签字)：
主办部门(盖章)
年
月
日
|
年审机关意见：
年审机关(盖章)
年
月
日
|
||
|
|
|
|
|
|
名称(公章)
|
|
||
|
排污许可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
||
|
原许可证有效期限
|
年
月 至
年
月
|
||
|
组织机构代码
|
□□□□□□□□-□(□□)
|
||
|
排污申报登记代码
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
||
|
中心位置经度
|
□□□°□□′□□″
|
||
|
中心位置纬度
|
□□°□□′□□″
|
||
|
通信地址
|
市
县(区)
乡镇（街道）
号
|
||
|
联系电话
|
|
邮政编码
|
|
|
法定代表人
|
|
||
|
环保联系人
|
|
||
|
行业类别
|
|
||
|
项目类型
|
1
、现有项目□； 2、改扩建、技改项目□
|
||
|
生产产品及产量
|
|
||
|
主要生产工艺
|
|
||
|
废水处理工艺
|
|
处理能力
（吨/日）
|
|
|
其他
|
|
||
|
排污口名称
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口编号
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排污口位置（经纬度）
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
排放去向（受纳水体名称）
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
废水排放执行标准
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
主要污染物名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
排放浓度限值(mg/L)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
年废水排放量限值(万吨/年)
|
|
|||||||||||||||||||||
|
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
|
污染物名称
|
COD
|
氨氮
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
年
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
备 注：废水排污口合计有
个，超过3个排污口另附页填报。
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
名称
|
是否缺漏
|
缺漏等原因说明
|
|
1
．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》
|
|
|
|
2
、排污许可证正、副本
|
|
|
|
3
．其他
|
|
|
|
主
办
部
门
意
见
|
换证后
有效期限
|
年
月 至
年
月
|
|
经办人签名：
主办部门（盖章）
年
月
日
|
||
|
发
证
机
关
意
见
|
发证机关（盖章）
年
月
日
|
|
|
申请注销单位
|
1
、持证单位□；
2
、发证机关□
（盖章）
年
月
日
|
|
|
拟注销
许可证编号
|
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
|
|
|
拟注销许可证的
单位名称
|
|
|
|
拟注销许可证的
单位通信
地址
|
市
县(市、区)
镇(街道、乡)
路
号
|
|
|
注销原因
|
|
|
|
主办部门意见：
经办人（签字）：
主办部门（盖章）
年
月
日
|
发证机关意见：
发证机关（盖章）
年
月
日
|
|
|
|
|
|
|
申请材料清单
|
补正项
|
份数
|
|
1.
《排放污染物申报登记统计表》
|
|
|
|
2.
建设项目环境影响评价批复文件
|
|
|
|
3.
建设项目竣工环境保护验收批复文件
|
|
|
|
4
．污染物排放监测报告（最近一年）
|
|
|
|
5
．最近两年的排污费缴纳证明
|
|
|
|
6.
排污口规范化整治证明
|
|
|
|
7.
污染物排放自动监控系统证明
|
|
|
|
8
．组织机构代码证书
|
|
|
|
9.
工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
|
|
|
|
10.
排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
|
|
|
|
11.
建设项目试生产批复文件
|
|
|
|
12.
其他
|
|
|
主办：连云港市生态环境局 承办：连云港市环境监测监控中心
网站备案号：3207050121 苏ICP备2023017687号网站标识码：3207000018
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